میکروبیولوژی

بیماری انفلوانزا

 

مقدمه

انفلوانزا يك بيماري حاد تنفسی است که توسط ويروس­هایی به همین نام بوجود می­آید. يك بيماري شديداً واگيردار است كه از شخصي به شخص ديگر توسط سرفه يا عطسه منتقل مي­گردد. علائم بيماري 1 تا 4 روز پس از ورود ويروس به بدن فرد ظاهر می­شود. این ویروس مجاری تنفسی فوقانی و تحتانی را درگیر میکند و در هر سني مي تواند افراد را گرفتار سازد. همه­گیری­های این بیماری با وسعت و شدت متغیر تقریباً در هر زمستان رخ می­دهد. علائم بیماری و میزان ابتلا و میزان تلفات متغیر است. اغلب با علائمی مثل تب، عرق، لرز، سردرد، آبریزش از بینی، سرفه خشک، گلودرد، ضعف و درد عضلاني همراه مي­باشد. سرفه اغلب شدید است و برای مدتی ادامه می یابد ولی سایر نشانه های بیماری بعد از 2 تا 7 روز خود به خود بهبودی پیدا می کند. شناسایی بیماران معمولا براساس مشخصات اپیدمیولوژیک آن صورت می گیرد و موارد تک گیر آن را فقط با کمک روش های آزمایشگاهی می توان تشخیص داد.
انفلوانزا ممکن است از سایر بیماریهای ویروسی دستگاه تنفس قابل تشخیص نباشد. اشکال بالینی بیماری متفاوت بوده و ممکن است نشانه هایی مثل سرماخوردگی، برونشیت، پنومونی ویروسی و بیماریهای حاد غیر قابل افتراق دستگاه تنفسی را نشان دهد. اختلالات دستگاه گوارش (تهوع و استفراغ و اسهال) نیز بروز می کند ولی در کودکان ممکن است همراه با نشانه های ریوی باشد. در همه گیری انفلوانزا با سوش های A(H1N1) و B در حدود 25 درصد کودکان در مدرسه ها مبتلا به عوارض گوارشی می شوند.

 اين بيماری را بايد به خاطر عواقب وخیم آن به ویژه نزد سالخوردگان و افراد مبتلا به ناراحتي­هاي مزمن، جدی تلقي كرد.

 خطرات ناشي از بیماری انفلوانزا  

انفلوانزا مي­تواند مشكلات حاد و جدي را براي سلامت فرد ایجاد كند. اين مسئله زماني رخ مي­دهد كه سيستم دفاعي بدن در مقابل عفونت­هاي ديگر، بويژه عفونت ريوي،‌ توسط ويروس انفلوانزا ضعيف شده باشد. شايع­ترين عارضه، ذات­الريه مي­باشد. اگر شخصي علي­رغم بيماري­هاي ريوي مانند آسم،‌ برونشيت مزمن و برونشكتازي، ‌به انفلوانزا نيز مبتلا شود، بيماري­هاي زمينه­اي تشديد مي­يابند. سالخوردگان بيش از همه در معرض خطر اين عوارض هستند. معمولا 50 درصد مرگ و میرها به علت بيماري­هاي ريوي و بقیه بر اثر بيماري­هاي قلبي،‌ سكته و ديابت میباشد.

تاریخچه :

اپیدمی انفلوانزا در سال 412 قبل از میلاد بوسیله بقراط ثبت شده­است
اپیدمی در هنگ کنگ در سال 1900 توسط A/Equine/Miami/1/63 اتفاق افتاد
پاندمی انفلوانزای اسپانیولی در 1918 تا 1919 منجر به تلفات شدید در ارتش­های اروپایی شد ویروس انفلوانزای خوکی H1N1 عامل آن بود.
در سال 1957 زیرگروه H2N2 جایگزین زیرگروه H1N1 گردید.
در سال 1968 ویروس هنگ کنگ H3N2 ظاهر شد.
در سال 1977 عود دوباره H1N1 اتفاق افتاد.
اپیدمی دیگری در سال­های 1889 تا 1990 توسط H3N2 در آسیا اتفاق افتاد
 

طبقه بندی
ویروس­های انفلوانزا در خانواده اورتومیکسوویریده قرار دارند. اورتو به معنی صحیح و میکسو به معنی موکوس یا همان مخاط می­باشد(چون ویروس به مخاط گرایش دارد). ویروس­های این خانواده بر اساس اختلاف آنتی­ژنیکی نوکلئوپروتئین (NP) و پروتئین ماتریکس (M) به سه تیپ A و B و C تقسیم می­شوند.

در نامگذاری سویه­های ویروسی، تایپ ویروس و حیوان میزبانی که ویروس از آن جدا شده و موقعیت جغرافیایی که برای اولین بار از آن ناحیه جدا شده، شماره و سال جداسازی ویروس در نظر گرفته می­شوند.

مثال:

میزبان های ویروس
ویروس انفلوانزای تیپ A در میزبان­های مختلفی مثل انسان، خوک، اسب و گونه­های وسیعی از پرندگان قادر به ایجاد بیماری بوده و در نتیجه تنوع آنتی­ژنیکی ویروس­های جدا شده زیاد بوده و سویه­های بیشتری را شامل می­شود. عفونت انسانی با ویروس انفلوانزای A باعث التهاب حاد منتشر در حنجره، نای و برونش­ها بهمراه التهاب مخاطی و ادم می­گردد.

ویروس انفلوانزای تیپ B فقط در انسان بیماریزا است.
ویروس انفلوانزای تیپ C فقط از بیماران انسانی جدا شده است.

ساختمان ویروس
در انفلوانزای A و B دو نوع گلیکوپروتئین سطحی NA, HA وجود دارند اما انفلوانزای C فقط یک نوع گلیکوپروتئین در سطح خود دارد (که کار دو نوع گلیکوپروتئین را یکجا انجام می­دهد)
ژنوم ویروس انفلوانزای B و A هریک از هشت قطعه RNA تشکیل می­شود اما انفلوانزای تایپ C فقط هفت قطعه RNA دارد.
ژنوم ویروس قطعه قطعه می­باشد و عفونت همزمان سویه­های انسانی و پرندگان طی پدیده نوترکیبی (Genetic Reassortment) می­تواند باعث ظهور سویه­های جدید ویروس گردد.
ترکیب ساختمانی ویروس حاوی: 8/0% تا 1% RNA  و 70% پروتئین ، 20% لیپید و 5/0 تا 8% کربوهیدرات می­باشد
سطح بیرونی ویروس از غشاء لیپیدی دولایه تشکیل شده که منشاء اصلی آن از غشاء سلول میزبان است بر روی این غشاء دو لایه برجستگی­هایی (Spike) به تعداد 500 عدد از جنس گلیکوپروتئین وجود دارد که آنتی­ژن­های اصلی و در معرض ویروس هستند و بنام­های هماگلوتینین (Haemaglutinin=HA) و نورآمینیداز (Neuraminidase=NA) نامیده می­شوند. HA به شکل میله­ای بوده و از سه زنجیر پلی­پپتیدی ساخته می­شود و NA با سر برجسته خود شکلی شبیه قارچ دارد و از چهار زنجیر پلی­پپتید ساخته شده است. اندازه spike ها 10 الی 14 نانومتر بوده و نسبت HA به NA تقریباً 5 به 1 می­باشد.
نورآمینیداز چنانچه از نامش پیدا است یک آنزیم است و برای آزاد شدن ویروس از سلول میزبان لازم و ضروری است.
ویروس انفلوانزا تایپ C (بجای دو نوع معمول در تیپ های A و B) فقط یک نوع گلیکوپروتئین سطحی بنام haemaglutinin Esterase Fusion=HEF دارد که نقش دوگانه ایفا می­کند.
پروتئین M2=Matrix2 به تعداد کم در داخل غشاء قرار گرفته که به عنوان کانال انتقال یون عمل می­کند.
بیشترین مقدار پروتئین ویروسی مربوط به پروتئین M1=Matrix1 است که در زیر غشای لیپیدی اسکلت ویروسی  (Nucleucapside) را می­سازد که ریبونوکلئوپروتئین ویروسی را احاطه کرده­است.
 

مقایسه شکل ساختمانی سه نوع ویروس انفلوانزا (A, B, C)

اپیدمیولوژی بیماری

اهمیت انفلوانزا در سرعت انتشار همه گیریها، وسعت و تعداد مبتلایان و شدت عوارض آن به خصوص ذات الریه ویروسی و باکتریایی می باشد. در همه گیری های بزرگ شکل شدید یا کشنده بیماری بیشتر نزد سالمندان و افرادی که به دلیل عوارض مزمن قلبی، ریوی، کلیوی، بیماریهای متابولیک، کم خونی و یا نارسایی ایمنی ناتوان شده اند مشاهده می شود.

انفلوانزا به شکل جهانگیر: در گذشته جهانگیریهای بیماری در سال 1918 و 1957 و 1968 اتفاق افتاده است. میزان حمله در همه گیریهایی که در اجتماعات بزرگ اتفاق می افتد معمولا بین 10 تا 20 درصد است در حالی که دراجتماعات بسته مثل مدرسه های شبانه روزی و یا خانه سالمندان به 50 درصد و بیشتر می رسد همه گیریها در مناطق معتدل بیشتر در زمستان و در نواحی گرمسیر بیشتر در ماههای بارانی سال اتفاق می افتد ولی این روند فصلی بروز همه گیریها همواره ثابت نبوده و ممکن است موارد تک گیر و یا همه گیر بیماری در هر مکانی بدون ارتباط با فصل اتفاق افتد. نوترکیبی ویروسی بین سروتیپ های مختلف ویروس A خوک و انسان پرندگان وحشی و اهلی اردک و بوقلمون گزارش داده شده است. ویروسهای انفلوانزایی که جهانگیریهای سالهای 1918 و 1957 و 1968 را به وجود آورده بودند دارای ژنهای بسیار نزدیک به ژن ویروس انفلوانزای پرندگان بوده اند.

پیشگیری
استفاده از واکسن­های تری­والان ویروس شامل سوش­هایB, A(H1N1), A(H3N2)v می­تواند باعث ایجاد ایمنی فعال در مقابل ویروس گردد.

 واكسن انفلوانزا

به دلیل تغییرات مداومی که از نظر آنتی­ژنی در ویروس پدید می­آید هر ساله واکسن­های سه گانه ویروس انفلوانزا مطابق با سویه­های جدید و شایع شده همان سال تهیه و تولید می­شود نقش اصلی در این مورد به سازمان بهداشت جهانی سپرده شده است و سویه­های جدید اعلام شده از طرف آن برای تهیه واکسن مصرفی در نظر گرفته می­شود.

واكسن انفلوانزا از ويروس زنده ضعيف شده كه در تخم مرغ جنیندار (فاقد عوامل بیماریزا) تکثیر یافته­است تهيه مي­گردد. واكسيناسيون از طريق تزريق به قسمت بالايي بازو انجام مي­گيرد. بزرگسالان تنها سالي يك بار به واكسيناسيون نياز دارند كه از زمان تزريق دو هفته طول مي­كشد تا شخص را در مقابل انفلوانزا حفاظت نمايد. كودكان زير 12 سال كه براي اولين بار واكسينه مي­شوند نياز به دو بار تزريق، در فواصل 4 تا 6 هفته دارند.

موقع مناسب برای تزریق واکسن: چون فصل ابتلا بیشتر از اواخر پاییز شروع می شود لذا پزشکان واکسیناسیون را در اوایل پاییز توصیه می­کنند.

 چه افرادي بايد در مقابل انفلوانزا واكسينه شوند؟

واكسن انفلوانزا براي تمام افراد به ويژه سالخوردگان مبتلا به بيماري­هاي ديگر قويا توصيه مي­شود زيرا اين­گونه افراد در صورت ابتلا به انفلوانزا بيشتر در معرض خطرات جدي هستند. واكسيناسيون افرادي كه در آسايشگاه سالمندان و در مكان هايي به مدت طولاني اقامت دارند نيز توصيه مي­گردد.

آیا تزریق واكسن انفلوانزا عوارضی دارد؟

واكسن انفلوانزا كاملا بي خطر مي­باشد. اما در افرادي كه حساسيت به پروتئين­هاي تخم مرغ دارند مي­تواند حساسيت ايجاد نمايد. فردي كه مي­داند به تخم مرغ آلرژي دارد،‌ نبايد اين واكسن را دریافت كند. گاهي اوقات محل تزریق دردناك مي­شود و گاهي عارضه شبيه انفلوانزا خفيف ‌12 ساعت پس از تزريق شروع مي­شود و تا 48 ساعت به طول مي­انجامد.

اگر شخصي از سلامتي مناسبي برخوردار باشد واكسيناسيون، امكان ابتلا به بيماري انفلوانزا را تا حدود 60 درصد كاهش مي­دهد. در افراد ضعيف تر درجه حفاظت واكسن كمتر است ولي اگر تزریق صورت گيرد، ‌شدت انفلوانزا كمتر مي­شود. با توجه به اينكه ويروس آنفلوانزا هر ساله شكل ژنتيكي خود را تغيير مي­دهد،‌ اثرات مثبت واكسيناسيون تنها براي يك فصل (‌زمستان) ‌باقي مي­ماند. سازمان بهداشت جهاني سعي دارد تا خصايص ژنتيكي ويروس را كه هر ساله تغيير مي­كند تشخيص دهد. تا بدين وسيله واكسن جديد، هر ساله بر پايه همين پيش بيني ها، تهيه شود.

روش های مراقبت از بیمار
براي مقابله با بیماری انفلوانزا نوشيدن مايعات گرم به مقدار زياد، استراحت و تغذيه خوب بسيار موثر است. از داروهاي مسكن مانند استامينوفن مي­توان استفاده نمود البته از مصرف بيش از حد آن نيز بايد پرهيز نمود. اگر شخص مبتلا از نظر سنی جوان و از نظر سیستم ایمنی بدن در سلامت كامل باشد بیماری خطرناک نبوده و پس از طی دوره، بیماری خودبخود بهبود یافته و شخص سلامتی خود را باز می یابد. اما اگر فرد مبتلا از قبل دچار برخي بيماري­هاي زمینه ای ديگر باشد، بايد فورا پزشك معالج خود را در جريان قرار دهد. در اين مواقع ممكن است انجام آزمايش و يا در صورت لزوم، عكس برداري از قفسه سينه نياز باشد. اين بيماري­های زمینه ای عبارتند از: بيماري­هاي ريوي از قبيل آسم، برونشيت مزمن، آمفيزم،‌ برونشكتازي و تنگي نفس، بيماري­هاي قلبي، بيماري­هاي كليوي، ديابت (مرض قند) ‌و نارسايي­هاي هورموني، نقص سيستم ايمني كه ممكن است ناشي از بيماري­هاي اوليه يا به علت درمان دارويي خاص باشد.
 

خطر بالقوه انفلوانزای پرندگان
ژنوم ویروس قطعه قطعه می­باشد و عفونت همزمان سویه­های انسانی و پرندگان طی پدیده نوترکیبی (Genetic Reassortment) می­تواند باعث ظهور سویه­های جدید ویروس گردد.